Швидка медична допомога

Попередження

Цей сайт має інформаційний характер, при розумінні про захворювання необхідна кваліфікована медична допомога, не займайтеся самолікуванням - це може призвести до негативних наслідків для організму

Реклама

Статистика

Інші реанімаційні заходи

Крім штучної вентиляції легень, непрямого масажу серця, дефібриляції при поданні невідкладної допомоги може виникнути потреба в застосуванні інших реанімаційних заходів—інтубації трахеї, трахеостомії, спинення зовнішньої кровотечі, катетеризації вен.

Інтубацію трахеї здійснюють через рот за допомогою ларингоскопії. При цьому використовують ларингоскоп з прямим або зігнутим клинком і автономною системою освітлення.

Для полегшення інтубації важливе правильне положення голови і шиї хворого. Одне з них — класичне положення Джексона, при якому хворий лежить на твердій поверхні, голова його закинута, нижня щелепа висунута вперед і вгору. При цьому вісь гортані, трахеї і край верхніх різців утворюють майже пряму лінію. До недоліків такого положення слід віднести напруження м’язів шиї, подовження відстані від зубів до голосової щілини.

Друге положення («поліпшене») усуває ці недоліки. Голову хворого кладуть на невелику подушку висотою 10—12 см і трохи закидають. Не слід максимально закидати голову, оскільки це утруднює інтубацію.

Ларингоскоп під час маніпуляції має бути в лівій руці, оскільки введення ендотрахеальної трубки можливе тільки справа від клинка. Рукоятку ларингоскопа треба тримати досить мідно: щоб підняти нижню щелепу, потрібне зусилля. Перед введенням ларингоскопа пальцями розсувають губи хворого, щоб не допустити ушкодження клинком. Якщо використовують прямий клинок, його проводять точно по середній лінії уздовж спинки язика, поки не стане видно надгортанник. Кінцем клинка захоплюють надгортанник і відтісняють його разом з коренем язика догори. При використанні зігнутого клинка кінець його просувають до границі язика і глотки і також піднімають корінь язика й надгортанник. Після цього стає видною голосова щілина, що має форму трапеції або рівнобедреного трикутника, вершиною оберненого догори. При занадто глибокому введенні клинка замість надгортанника видно вхід до стравоходу. У цьому випадку клинок ларингоскопа трохи відтягують назад до виявлення надгортанника. Треба стежити за тим, щоб при підніманні кореня язика і надгортанника проксимальний кінець клинка не натискував на різці як на важіль, оскільки це може призвести до ушкодження зубів і ясен.

Після виявлення голосової щілини правою рукою вводять ендотрахеальну трубку під контролем зору через правий кут рота, підводячи кінець трубки до середньої лінії безпосередньо перед голосовою щілиною. Невеликий поворот трубки по осі полегшує проходження її скошеного кінця між голосовими складками в трахею. Трубку просувають до зникнення за голосовими складками надувної манжетки (муфти), після чого кінець трубки опускають на 3—5 см нижче від голосової щілини. Під час інтубації, щоб запобігти інфікуванню тру б-ки, стараються не доторкатися нею до стінок порожнини рота.

Для контролю правильного виконання інтубації треба натиснути на грудну клітку хворого, при цьому струмінь повітря повинен виходити з ендотрахеальної трубки. Молена здійснити вдування повітря в легені за допомогою дихального мішка, що має привести до рівномірного розширення грудної клітки. При додержанні необхідних умов аускультативно над легенями чути дихальні шуми. При занадто глибокому введенні трубки з потраплянням її в один із головних бронхів з протилежного боку дихальних шумів не чути. У цьому випадку трубку треба підтягти, контролюючи акускультативно появу дихальних шумів. Коли трубку введено у стравохід, під час вдиху чути характерне клекотіння, різко набухає ділянка надчерев’я, немає дихальних шумів над поверхнею легень, швидко наростають ознаки асфіксії.

Трахеостомія — хірургічний метод забезпечення прохідності дихальних шляхів при неможливості здійснення інтубації трахеї. В умовах швидкої допомоги цю операцію застосовують рідко, оскільки її треба робити за всіма, правилами хірургічної асептики й антисептики і старанного гемостазу.

При швидкому наростанні асфіксії, коли інтубацію трахеї здійснити неможливо, роблять термінову конікотомію.

Конікотомія — операція розтину гортані в ділянці перснещитовидної зв’язки. Положення хворого лежачи на спині з закинутою головою (рис. 21). Пальпаторно зв’язку визначають нижче від щитовидного хряща. Спочатку роблять поперечний розтин шкіри довжиною 1— 2 см, краї розтину розсувають пальцями лівої руки, після цього розтинають підшкірну клітковину і власне фасцію шиї. Зв’язку проколюють вістрям скальпеля. У отвір вводять будь-яку трубку, а якщо її немає — ручку скальпеля, повернувши її перпендикулярно до розтину.

Якщо причиною асфіксії є наростаючий набряк гортані, замість конікотомії можна зробити пункцію персне-щитовидної зв’язки голкою великого діаметра (типу Дюфо) (рис. 22) або кількома ін’єкційними голками — пункційна трахеостомія, і через проколи провести вдування кисню.

Через шкірна катетеризація вен. Катетеризацію підключичної вени роблять із надключичного або підключичного доступу. Останній більш безпечний, і технічно його легше виконати. При надключичному доступі є велика небезпека ушкодження плечового сплетення, верхівки легені, купола плеври з розвитком пневмо- і гемотораксу. Краще робити пункцію правої підключичної вени, оскільки зліва можна пошкодити грудну протоку з розвитком хілотораксу.

Підключичний доступ може бути здійснено із медіальної і латеральної точок. Медіальна точка визначається на границі внутрішньої і середньої третини ключиці на 1 —1,5 см нижче від останньої, латеральна — на границі зовнішньої і середньої третини ключиці на 1,5— 2 см донизу від неї (рис. 23).

Хворого кладуть на спину з випростаними уздовж тулуба руками, голову повертають на бік, протилежний пункції. Після обробки рук надівають стерильні рукавички, обробляють операційне поле і обкладають його широко стерильними серветками, щоб добре було видно орієнтири в ділянці наміченої пункції. Роблять місцеву анестезію шкіри і м’яких тканин у напрямі пункції. Якщо симптоми термінального стану стрімко наростають і виникає загроза розвитку клінічної смерті, додержанням правил асептики і застосуванням анестезії можна знехтувати.

Пункційну голку завдовжки 8—10 см, з’єднану із шприцом, що містить 0,9 % розчин натрію хлориду, вколюють у медіальну точку (див. рис. 23,1) і під кутом 45° до ключиці і 30—40° до поверхні грудної клітки просувають між ключицею і ребром уздовж задньої поверхні ключиці в напрямі верхнього заднього краю грудинно-ключичного суглоба на глибину не більш як 4—5 см. Прохідність голки весь час контролюють фракційним введенням розчину із шприца, а її місцезнаходження — аспіраційними рухами поршня. Якщо кров у шприці не з’явилась, голку обережно виймають, але контроль не припиняють, оскільки в окремих випадках кров у шприці з’являється при зворотному русі голки.

Якщо перша спроба невдала, роблять другу — голку просувають у напрямі вирізки грудини, при третій спробі — до місця прикріплення медіальної ніжки грудинно- ключично-соскоподібного м’яза. Якщо у названих трьох напрямах пункція не вдалась, її пробують виконати з латеральної точки або з протилежного боку, однак при цьому треба виключити ушкодження плеври з розвитком пневмотораксу під час попередньої пункції. Здійснення пункції не повинно бути самоціллю, оскільки багаторазові невдалі спроби, як правило, призводять до ускладнень.

Під час пункції голку треба вводити тільки поступальними рухами. Коли голка під ключицею, забороняється зміщувати її павільйон у сторони з метою пошуку вени, оскільки це може призвести до ушкодження тканин, судин, нервових стовбурів, плеври, легені.

При виконанні пункції з медіальної точки можливі утруднення при просуванні голки між ключицею і ребром, де є реберно-ключична зв’язка. У фізично міцних осіб і в старих людей вона дуже тверда. У зоні латеральної точки цієї зв’язки немає.

Після пункції вени (при аспірації у шприц вільно надходить венозна кров) хворого просять затримати дихання, щоб запобігти повітряній емболії, а якщо хворий непритомний, то павільйон голки закривають пальцем. Під час видиху у голку швидко вводять стандартний пластмасовий провідник, голку видаляють, а на провідник обертальними рухами нанизують катетер приблизно на 2/3 його довжини. Провідник виймають, за допомогою шприца проводять контрольну аспірацію крові з вени і, пересвідчившись у правильному місцезнаходженні катетера, приєднують до нього інфузійну систему. Після цього на границі з шкірою на катетері роблять муфту з лейкопластиру шириною 3—5 мм, під катетером шкіру прошивають одним швом, нитку зав’язують двома-трьома вузлами і фіксують нею катетер навколо муфти. Допускається фіксація катетера до шкіри кількома смужками лейкопластиру, хоч це менш надійно. Місце з’єднання катетера з інфузійною системою також зміцнюють лейкопластиром.

Пункцію підключичної вени з латеральної точки виконують аналогічно попередній. Орієнтиром для просування голки є місце прикріплення медіальної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м’яза (див. рис. 23,2). В разі невдачі пунктують вдруге у напрямі грудинно- ключичного суглоба. При третій спробі орієнтиром є вирізка грудини.

Якщо голку під час пункції введено занадто глибоко, вона потрапляє у підключичну артерію, яка міститься за веною і відокремлена від неї переднім драбинчастим м’язом. При цьому в шприці з’являється яскраво-червона кров. Голку видаляють, а щоб запобігти утворенню гематоми, місце пункції міцно притискують до ключиці, обхопивши останню зверху і знизу двома пальцями. Через 4—5 хв. притиснення артерії припиняють і виконують пункцію з другого доступу або з протилежного боку.

При надключичному доступі найчастіше голку вводять у точці Иоффе, яка знаходиться на 1 см вище від вершини кута, утвореного ключицею і латеральною ніжкою грудинно-ключично-соскоподібного м’яза (див. рис. 23, 3).

Хворого укладають так само, як при пункції з підключичного доступу. Той, хто виконує пункцію, стає біля узголів’я хворого і вводить голку під кутом 45° до сагітальної і горизонтальної площин і 15° — до задньої поверхні рукоятки грудини на глибину 1,5—2 см. Якщо виявлено, що у хворого був перелом ключиці, не слід робити пункцію підключичної вени на стороні колишнього перелому.

Катетеризацію внутрішньої яремної вени роблять у верхньому куті трикутника, утвореного латеральною і медіальною ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і ключицею (див. рис. 23,4).

Хворого кладуть у положення Тренделенбурга, під плечі підкладають валик висотою 15—20 см, голову повертають у бік, протилежний пункції. Спочатку пальпують сонну артерію для того, щоб голку просувати від неї. Голку вводять під кутом 10—15° до поверхні шкіри каудально і латерально так, щоб вона пройшла під латеральною ніжкою грудинно-ключично-соскоподібного м’яза на глибину не більш як 2—- 4 см. Треба пам’ятати про те, що купол плеври розташований на З см вище від ключиці і при просуванні голки глибше дозаду або медіально можна його пошкодити.

Після введення провідника дальше просування його у вені часто буває утруднене, особливо якщо катетеризація здійснюється зліва, оскільки шлях до верхньої порожнистої вени через внутрішню яремну тут довший і кут злиття вен гостріший. Якщо провідник ввести не вдається, його виймають разом з голкою, інакше є небезпека зрізати частину провідника гострим краєм отвору голки. Не слід просувати провідник з надмірним зусиллям, оскільки при цьому він може перфорувати вену або «зіштовхнути» її з кінця голки, в результаті чого катетер може виявитись введеним трансвазально або паравазально.

Спинення зовнішньої кровотечі. Зовнішня кровотеча, як і внутрішня (в оточуючі тканини, порожнини тіла), може бути артеріальною, венозною і капілярною.

Найбільш небезпечна артеріальна кровотеча, при якій кров яскраво-червоного кольору і витікає сильно пульсуючим струменем. Для венозної кровотечі характерне повільне витікання крові темно-червоного кольору. При капілярній кровотечі кров витікає краплинами..

Кровотеча, особливо артеріальна, є тяжким ускладненням при деяких видах травм, коли значна крововтрата у короткий строк може призвести до смерті потерпілого.

Клініка кровотечі визначається обсягом крововтрати, тяжкістю травми, а також вихідним станом організму.

Обсяг крововтрати можна швидко визначити за індексом шоку, тобто відношенням частоти скорочень серця (ЧСС) до величини систолічного тиску (табл. 1).

Початковим прийомом, який дає змогу зменшити крововтрату ще до накладення джгута або давлячої пов’язки, є здавлення кровоточивої судини пальцем у рані або вище від місця ушкодження (за течією крові). Здавити судину на протязі можна або за допомогою пальцьового

притиснення артерії, або фіксацією кінцівки в максимально зігнутому положенні.

Тугу тампонаду рани роблять стерильним марлевим тампоном з наступним накладенням давлячої пов’язки. При ранах у ділянці підколінної ямки туга тампонада протипоказана у зв’язку з небезпекою розвитку гангрени кінцівки.

Пальцьове здавлення артерії на протязі здійснюють на ділянках розташування її поблизу кістки (рис. 24), до якої її можна притиснути.

При цьому повне припинення кровотечі можливе тільки на короткий проміжок часу (не більш як 15—20 хв.), оскільки навіть фізично дужа людина не може довго притискувати артерію. Фіксація максимально зігнутої руки або ноги відповідно у ліктьовому або колінному суглобі (на ділянку згину накладають валик) дає змогу спинити кровотечу з судин кисті, передпліччя, гомілки, стопи (рис. 25, а, б). При високому рівні ушкодження стегнової артерії, коли накладення джгута неможливе, ефективною є фіксація ноги, максимально зігнутої в кульшовому і колінному суглобах, до живота (рис. 25, в). Якщо пальцьове притиснення плечової і стегнової артерій виконати легко, то сонної і підключичної — значно важче. Останню притискують до І ребра в глибині за ключицею. Надійнішим способом припинення кровотечі з підключичної артерії є фіксація руки, максимально заведеної за спину і притиснутої до неї (рис. 25, г). Це призводить до здавлення підключичної артерії між ключицею і ребром.

При кровотечі з невеликих судин м’яких тканин досить накласти давлячу пов’язку. Якщо за допомогою простих і безпечних методів спинити кровотечу не вдається, накладають джгут. Розташовувати його слід вище від рани, недалеко від її краю, щоб виключити з кровообігу якомога меншу ділянку (рис. 26). Перед накладенням джгута шкіру захищають прокладкою з одягу або будь - якої тканини. Під час накладення джгута треба стояти з зовнішнього боку кінцівки, а джгут підводити з внутрішнього боку. Джгут тримають розтягнутим однією рукою за середину, другою — за кінець і в такому стані обгортають ним кінцівку, затягуючи до припинення кровотечі з рани або зникнення пульсації артерії дистальніше від місця накладення джгута. Наступні тури джгута накладають з меншим натягом, однак не можна допускати розслаблення першого туру джгута. Кожен наступний тур повинен на 1/3 ширини покривати попередній, що запобігає защемленню і некрозу шкіри. Про час накладення джгута обов’язково роблять позначку (чіткий напис) на лобі потерпілого і в медичній документації.

Після обезболювання і накладення асептичної пов’язки на рану потерпілого негайно доставляють у стаціонар для остаточного спинення кровотечі. Тривалість гемостазу при використанні джгута не повинна перевищувати 2 год, при цьому щогодини, а в зимову пору через кожні 30 хв. треба на кілька хвилин здійснити пальцьове притиснення ушкодженої судини на протязі, після чого розслабити джгут для відновлення кровообігу в кінцівці по колатералях і потім накласти його знову. В разі потреби припинити кровотечу на строк понад 2 год джгут після чергового розслаблення накладають вище від попереднього місця. Іноді кровотечу вдається зупинити накладенням на ушкоджену судину затискача з наступним перев’язуванням її, при цьому кінці нитки не обрізують, а залишають під пов’язкою. Якщо перев’язування судини технічно утруднене, затискач залишають у рані, забезпечивши його повну нерухомість.

Транспортують потерпілого після тимчасового припинення кровотечі та іммобілізації кінцівки. В холодну пору року треба стежити за тим, щоб кінцівка, на яку накладено джгут, була утеплена.

Вхід на сайт

Пошук

Спрощений пошук

Реклама

будь ласка збережи

Допомога студенту

  • Микробиология
  • Анатомия людини
  • Інфекційні хвороби
  • Попередження

    При будь-якому використанні матеріалів сайту - посилання на http://ambulance.at.ua обов'язково