Швидка медична допомога

Попередження

Цей сайт має інформаційний характер, при розумінні про захворювання необхідна кваліфікована медична допомога, не займайтеся самолікуванням - це може призвести до негативних наслідків для організму

Реклама

Статистика

Стенокардія

Стенокардія — це симптомокомплекс, найхарактернішою ознакою якого є приступ болю, що локалізується головним чином за грудиною, рідше — у ділянці серця. Стенокардія є однією з найпоширеніших гострих форм ішемічної хвороби серця. У чоловіків трапляється у 2— 4 рази частіше, ніж у жінок, звичайно в осіб віком понад 40 років, і лише в 10—15 % випадків у молодшому віці.

Етіологія і патогенез. Стенокардія найчастіше спостерігається при ураженні вінцевих артерій (атеросклероз, спазм на грунті склеротичних змін, закупорка тромбом, рідко — емболом, гострий або хронічний запальний процес, здавлення або поранення судин), а також при різкому зниженні діастолічного тиску, вираженій тахікардії.

Патогенез приступу стенокардії пов’язаний з гострою ішемією міокарда, що виникає внаслідок впливу коронарогенних (порушення власне вінцевого кровообігу) або некоронарогенних (підвищене виділення катехоламінів) факторів.

Коли є органічні (склеротичні) зміни вінцевих артерій, всяке порушення психічної діяльності в результаті психоемоційних впливів, головним чином негативних (переляк, горе і т. д.), значно рідше — позитивних (несподівана радість) може зумовити появу стенокардії. При цьому слід мати на увазі вплив катехоламінів, яких багато виділяється при стресових реакціях. Раптові початок і закінчення приступу, часті при цьому холодний піт і синусна брадикардія, а також іноді наприкінці приступу значне виділення сечі свідчать про роль в його виникненні парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи. Це підтверджується і виникненням приступів стенокардії нерідко при повному спокої і ночами, коли підвищений тонус парасимпатичного відділу.

Класифікація. За рекомендацією групи експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, розрізняють стенокардію напруження (яка виникла вперше, стабільну і прогресуючу) і стенокардію спокою (спонтанну) з виділенням у ній особливої форми — стенокардії Принцметала. При стабільній стенокардії напруження виділяють чотири функціональних класи: 1) латентна стенокардія — звичайне фізичне навантаження не спричиняє приступу; 2) стенокардія легкого ступеня — невелике обмеження звичайної активності; 3) стенокардія середнього ступеня — помітне обмеження фізичної активності; 4) тяжка стенокардія — виникнення приступів при будь-якому фізичному навантаженні.

Клінічна картина. Основною ознакою стенокардії є біль, що локалізується, як правило, за грудиною (на рівні верхньої або середньої третини, рідше — нижньої), іноді зліва від грудини, переважно в ділянці II— III ребра, рідко —справа від грудини або нижче від мечовидного відростка в надчеревній ділянці. Здебільшого біль розповсюджується вліво, рідше — вправо і вліво, зрідка — тільки вправо. Найчастіше біль іррадіює в руки і плечі, іноді в шию, мочку вуха, нижню щелепу, зуби, лопатку, спину, в окремих випадках — у ділянку живота і дуже рідко — в нижні кінцівки.

Біль стискуючий, давлячий, рідше — свердлячий або тягнучий. Часто хворі скаржаться не на біль, а на відчуття тиснення і паління. Інтенсивність болю різна — від нерізко вираженого до дуже сильного, який змушує хворих стогнати або кричати. Біль має приступоподібний характер, раптово з’являючись і швидко зникаючи, звичайно тривав 1—5 хв, іноді довше. Усякий больовий приступ, що триває більш як 10—15 хв, а тим більше 30 хв, має розглядатись як ознака можливого розвитку інфаркту міокарда.

Під час приступу стенокардії у хворого часто виникає страх смерті, відчуття катастрофи. Він завмирає, старається не рухатись. Іноді з’являються позиви до сечовипускання і дефекації, знепритомніння. Приступ звичайно припиняється раптово,, після чого хворий деякий час відчуває слабкість, розбитість.

Частість приступів стенокардії різна. В окремих випадках проміжки між ними становлять місяці, навіть роки. Іноді спостерігається до 40—60 і навіть 100 приступів за добу.

Дуже характерним є зв’язок болю з впливом на організм певного фактора: біль припиняється, коли цей фактор перестає діяти. Найчастіше біль виникає при фізичному навантаженні, величина якого варіює (стенокардія напруження). У більшості хворих приступ болю спричиняє ходьба, особливо швидка. При цьому характерне виникнення приступів на вулиці. Приступ іноді виникає лише на початку ходьби, а надалі хворий може йти без будь-яких больових відчуттів. Іноді хворому доводиться через кожні 50—100 м зупинятись через різкий загрудинний біль, після 1—3-хвилинної зупинки він може продовжувати шлях. Ходьба по сходах, пагорбистій місцевості (навіть з невеликими підйомами) прискорює виникнення болю. Почастішанню приступів сприяє носіння навіть невеликої ноші (портфель, книги та ін.), а також ходьба після їди. Гостроту болю зменшує спорожнення кишок.

Значення метеорологічних факторів виражається в тому, що приступи спостерігаються значно частіше взимку, ніж літом, у холодну й особливо вітряну погоду. У виникненні приступу відіграє роль і різка зміна температури навколишнього повітря (при виході з жаркої кімнати або з кімнати з нормальною температурою на холод). В основі цього лежить рефлекторний механізм.

Приступ болю може виникнути спонтанно, у спокої: без видимої причини, часто вночі під час сну — стенокардія спокою. В основі її лежить звичайно спазм вінцевих артерій.

Характерним для стенокардії є позитивний вплив судинорозширювальних засобів, особливо нітрогліцерину. Після його прийняття через 0,5—1,5 хв приступ, як правило, припиняється.

Обличчя хворого під час приступу часто бліде, з ціанотичним відтінком, покрите холодним потом. Кінцівки здебільшого холодні. Іноді спостерігається гіперестезія шкіри в ділянці локалізації та іррадіації болю. Дихання рідке, поверхове, бо дихальні рухи посилюють біль. Пульс рідкий, іноді спочатку прискорений, а потім стає трохи рідшим, у деяких випадках частота пульсу в межах норми. Можуть реєструватись порушення ритму і провідності, найчастіше - екстрасистолія, звичайно шлуночкова, рідше — різні види порушення провідності або мигтіння передсердь. Артеріальний тиск під час приступу часто підвищується, венозний залишається нормальним.

При перкусії й аускультації серця характерних змін немає. Аналізи крові і сечі без особливостей або є відхилення залежно від захворювання, яке призвело до приступу стенокардії (інфаркт міокарда, порок серця на фоні активного ревматизму та ін.).

Електрокардіограма під час приступу стенокардії може не змінюватись, за винятком випадків вираженого коронаросклерозу. У таких хворих зміни ЕКГ полягають у конкордантиому зміщенні сегмента  RS—Т донизу в усіх стандартних відведеннях; при горизонтальній електричній позиції серця це зміщення найбільш різко виражене в І і II відведеннях, а при вертикальній позиції - у II і III. Значно рідше буває дискордантне зміщення сегмента RS—Т у І і III відведеннях, сам сегмент при цьому найчастіше набирає коритоподібної форми, рідше залишається горизонтальним. Зубець Т спочатку двофазний, потім сплощується, а надалі стає негативним. Зміщення і зміна форми сегмента RS—Т і зубця Т буває також у грудних та однополюсних відведеннях від кінцівок залежно від локалізації ішемії міокарда. Усі ці зміни зникають після припинення приступу стенокардії.

Стенокардія Прицметала — спонтанна, або варіантна, стенокардія. Розвиток її пов’язують з тяжким стенозом однієї з великих гілок вінцевих артерій, хоч можливо і більш поширене ураження. Типова картина стенокардії Принцметала описана при періодичній обтурації просвіту вінцевих артерій рухомими утворами на ніжці або кальцифікатами, які звисають з півмісяцевої заслінки клапана аорти.

Для цієї форми стенокардії характерний сильний тиснучий біль за грудиною з іррадіацією в ліву половину грудної клітки, у спину, ліву руку. Біль супроводиться вираженими вегетативними реакціями — блідістю, профузним потом, підвищенням артеріального тиску, іноді  знепритомнінням. Приступи найчастіше виникають уночі або вранці перед підйомом, іноді настають приблизно в один і той самий час.

Характерні специфічні зміни ЕКГ, що реєструються в момент приступу і зникають відразу після його припинення. Ці зміни полягають у підйомі сегмента RS—Т над ізоелектричною лінією (у відведеннях, що реєструють зону ішемії) з переходом у високий зубець Т, на відміну від інших варіантів стенокардії, при яких виникає депресія сегмента RS—Т або патологічних змін немає. Крім того, можливі скороминучі порушення комплексу QRS: патологічний зубець Q, збільшення зубця R, розширення самого комплексу. Нерідко при цьому реєструються порушення ритму серця шлуночкового походження (аж до фібриляції шлуночків) і погіршання передсердно-шлуночкової провідності. В міру припинення приступу болю ЕКГ-крива набирає вихідної конфігурації.

Диференціальний діагноз. Передусім стенокардію диференціюють з крупно- і дрібноосередковим інфарктом міокарда. Крім того, біль, подібний до стенокардитичного, може бути ознакою захворювань центральної нервової системи, м’язів і суглобів, органів дихання,травлення та ін.

Біль у грудній клітці з іррадіацією в ліву лопатку і руку, ліве плече може спостерігатись при захворюваннях спинного мозку та його оболонок, хребта (остеохондроз, особливо шийного відділу, спондиліт, грижа міжхребцевого диска), при додатковому шийному ребрі, реберному хондриті III—IV ребер (синдром Тітце) та ін. На відміну від стенокардії, біль при цих захворюваннях тривалий і виникає в момент початку руху, тоді як для стенокардії характерна поява болю через якийсь проміжок часу; біль пов’язаний із зміною положення тіла (нахил, поворот тулуба, закидання голови), він не супроводиться відчуттям страху, вегетативними реакціями, не купірується нітрогліцерином, але минає після приймання анальгетиків. Полегшує діагноз виявлення характерних больових точок при пальпації, розлади чутливості в зонах Су— Тш. При синдромі Тітце спостерігається припухлість у місці прикріплення реберних хрящів до грудини; при костобрахіальному синдромі (наявність шийного ребра, яке здавлює судинно-нервовий пучок) виявляються ознаки здавлення артерії або вени — ослаблення пульсу на променевій артерії, ціаноз кінцівки; для синдрому переднього драбинчастого м’яза (Нафцігера) характерне затвердіння м’яза, що пальпується в надключичній ділянці, та ін.

Біль за грудиною, що іррадіює в спину, ліве плече, може спостерігатись при захворюваннях стравоходу, шлунка, особливо кардіального відділу (виразка, рак, кардіоспазм), діафрагмальній грижі. Цей біль звичайно пов’язаний із прийманням їжі, нерідко супроводиться дисфагією, зригуванням та іншими диспепсичними явищами. Особливо важко диференціювати зі стенокардією біль, зумовлений діафрагмальною грижею. Він звичайно глибокий, свердлячий, може виникати вночі, після переїдання, тобто дуже нагадує біль при стенокардії спокою. Відмінністю є зникнення болю у вертикальному положенні, зменшення його після приймання антацидних засобів. Для встановлення остаточного діагнозу велике значення має рентгенологічне дослідження.

Труднощі постають і при диференціальній діагностиці стенокардії з захворюваннями жовчного міхура, при яких біль локалізується в надчеревній ділянці й іррадіює під праву лопатку. З другого боку, ураження жовчного міхура нерідко супроводиться рефлекторною стенокардією. У цих випадках треба уточнити наявність холециститу і з’ясувати, з чим пов’язуються приступи болю (фізичне напруження, похибки в дієті та ін.).

Часто біль у ділянці серця, подібний до стенокардії, виникає у хворих нейроциркуляторною дистонією, вегетоневрозами. Біль може супроводитись відчуттям тривоги, порушенням ритму серця, коливаннями артеріального тиску. Однак ці симптоми звичайно спостерігаються в осіб молодого віку без об’єктивних ознак ураження серцево-судинної системи. Біль найчастіше тривалий, локалізується в ділянці верхівки серця, не купірується нітрогліцерином (хоч може проходити після приймання корвалолу, крапель Зеленіна, валокорміду). Фізичне навантаження не провокує виникнення болю, а, навпаки, може сприяти його усуненню. Крім кардіалгії, у хворих бувають слабкість, швидка стомлюваність, безсоння, підвищена дражливість.

Клімактерична (дисгормональна) міокардіодистрофія супроводиться болем у ділянці серця, який може іррадіювати в ліве плече і ліву лопатку, що призводить до помилкового діагнозу стенокардії. Це буває ще й тому , що при клімактеричній міокардюдистрофії на ЕКГ спостерігаються зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу близькі до змін при коронарній недостатності, іноді з формуванням негативного зубця Т. В останньому випадку нерідко ставлять навіть діагноз інфаркту міокарда.

На відміну від стенокардії при клімактеричній міокардіодистрофії біль тривалий, ниючий, колючий, пекучий. Локалізується в ділянці лівого соска або III - IV ребер зліва біля грудини і не буває приступоподібним  довільно наростає і так само повільно стихає, не залежить від фізичного навантаження і не купірується нітрогліцерином. Крім болю, є інші_ознаки клімактеричного синдрому (припливи, парестезії і т. д.).

Невідкладна допомога при стенокардії полягає передусім у швидкому купіруванні приступу болю. Надалі ставиться завдання попередження повторних приступів (лікування у міжприступний період).

Під час приступу хворий повинен зберігати цілковитий спокій. Відразу призначають швидкодіючий судинорозширювальний препарат — нітрогліцерин (2       ^ краплі 1 % спиртового розчину або 1—2 таблетки по 0,0005 г під язик). Застосування валідолу, валокордину, крапель Зеленіна, валокорміду в цих випадках має менше значення через їх недостатню ефективність, хоч щ препарати можуть створювати сприятливий седативний фон для полегшення дії інших засобів. Коли немає терапевтичного ефекту від нітрогліцерину, приймання його можна повторити, а потім (або відразу), залежно від тяжкості приступу, ввести підшкірно, внутрішньом’язово або навіть внутрішньовенно суміш анальгіну з папаверином (або но-шпою) і димедролом (або дипразином, супрастином). При психомоторному збудженні до цієї суміші можна додати один із транквілізаторів, наприклад сибазон (седуксен) парентерально або всередину. Іноді доцільне внутрішньовенне введення новокаїну (20 мл 0,5 /о розчину). Якщо немає ефекту, ін’єкцію повторюють з підключенням дропєридолу, а в разі потреби також наркотичних анальгетиків (передусім морфіну, фентанілу) з атропіном (якщо немає тахікардії) або платифіліном (при тахікардії). Вводять також натрію оксибутират. Наркотичні анальгетики треба вводити лише при дуже тривких приступах стенокардії.

Показані гірчичники на ділянку серця І грудини, тепло до рук, інгаляції кисню. Іноді приступ можна припинити зрошуванням шкіри в ділянці серця хлоретилом.

Госпіталізація в кардіологічне відділення стаціонару. Якщо приступ стенокардії не купірується, хворого транспортують на носилках.

Вхід на сайт

Пошук

Спрощений пошук

Реклама

Дитячі колготки

будь ласка збережи

Допомога студенту

  • Микробиология
  • Анатомия людини
  • Інфекційні хвороби
  • Попередження

    При будь-якому використанні матеріалів сайту - посилання на http://ambulance.at.ua обов'язково